Controversie ed aspetti tecnici del drenaggio biliare EUS-guidato: tre casi clinici.

Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo incremento dell’interesse per il drenaggio biliare con guida ecoendoscopica come alternativa al drenaggio percutaneo in quei pazienti in cui l’accesso alla papilla non è possibile per stenosi duodenali, invasione tumorale della regione peripapillare, alterazioni post-chirurgiche della anatomia.

Tuttavia la metodica non è ancora standardizzata e per alcune fasi cruciali di essa sono stati proposte soluzioni tecniche diverse, senza che a sostegno di esse siano disponibili evidenze conclusive. [1-5] Noi presentiamo qui 3 casi dalla nostra esperienza che crediamo possano esemplificare le scelte e le difficoltà che si presentano all’endoscopista, che si accinge a praticare questa metodica.

Caso 1#. In agosto 2012 un uomo di 78 anni, affetto da severa cardiopatia ischemica e vasculopatia periferica, fu ricoverato presso il nostro istituto per  vomito e subittero ed una recente diagnosi di stenosi duodenale non superabile con endoscopio standard. La TC aveva mostrato una  neoformazione della testa pancreatica, con spazi cistici all’interno. Lo studio eco-endoscopico completo del pancreas era impossibile a causa della stenosi duodenale; si riuscì comunque ad eseguire EUS-FNA con diagnosi finale di IPMN degenerato.

Nonostante la TC di stadiazione non mostrasse segni di invasione vascolare, il paziente, dopo avergli prospettato rischi e benefici di una eventuale scelta chirurgica, rifiutò l’intervento.

Pertanto si optò per un drenaggio trans gastrico. Dopo aver punto con un ago standard da 19G un ramo biliare sinistro ectasico, si dilatò la fistola con dilatatori di diametro crescente fino a 10Fr, su filo guida da 0.025 inch.

Il coledoco era marcatamente dilatato a monte di una breve stenosi distale, che si riuscì a superare con il filo guida.

Si posizionò quindi uno stent metallico Cook Zilver 635, 10mm x 6 cm a cavallo della  stenosi distale e della papilla; inoltre una protesi di plastica Cotton-Leung di 9cm da 10Fr, a protezione della fistola gastro-epatica ottenuta inizialmente.

Durante la stessa seduta si posizionò anche uno stent metallico auto espandibile duodenale da 22mm (Figura 1, A - B).

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Il trattamento fu efficace ed il paziente dimesso. Un anno dopo il paziente ripresentò vomito; lo stent duodenale appariva parzialmente occluso per ingrowth neoplastico, la fistola trans-epatica si era cicatrizzata, mentre la protesi di plastica era migrata distalmente fino a restare impigliata nelle maglie della protesi duodenale ostruita (Figura 1, C).

Si rimosse pertanto la protesi in plastica e si posizionò un nuovo stent duodenale all’interno di quello ostruito (Figura 1, D).

Il paziente attualmente è ancora vivo e in condizioni piuttosto buone; lo stent biliare è ancora pervio, mentre è stato necessario posizionare altri due stent duodenali per recidiva dell’ingrowth.

Caso 2#. Un uomo di 50 anni fu sottoposto ad una laparotomia esplorativa per adenocarcinoma pancreatico con stenosi secondaria del duodeno.

Nel  corso dell’intervento fu confermata l’invasione vascolare, dubbia sulla base dello studio preoperatorio, e si confezionò un’anastomosi gastro-digiunale, ma non una  derivazione biliare. Dopo l’intervento il paziente iniziò  un ciclo di chemio-radioterapia palliativa, ma dopo ulteriori mesi, nel gennaio 2013 divenne  itterico e si eseguì un drenaggio biliare eco-endoguidato.

Il coledoco fu punto dal bulbo duodenale e si dilatò la fistola con dilatatore meccanico fino a 8.5Fr, posizionando quindi uno stent metallico parzialmente ricoperto con diametro 10 mm e lunghezza 8 cm. Figura 2, A-B).

Si ottenne così la risoluzione dell’ittero ma nel periodo intercorso tra il posizionamento dello stent e la morte del paziente (dicembre 2013), si verificarono ben 7 episodi di colangite. In 4 di essi al controllo ecografico le vie biliari non erano dilatate, ma si osservò diffusa aerobilia; questi episodi si risolsero con la sola terapia antibiotica e non richiesero un approccio endoscopico.

Nei restanti tre episodi invece, si optò per un approccio endoscopico: in due casi lo stent apparve ostruito da fango biliare e ingesti che vennero rimossi con pallone (Figura 2, C-D);

nell’ultimo caso (9 mesi dopo il drenaggio iniziale), l’ostruzione era secondaria ad ingrowth neoplastico e fu necessario il posizionamento di una nuova protesi metallica.

Caso 3#. In febbraio 2012 un uomo di 64 anni fu sottoposto a resezione duodeno-pancreatica per adenocarcinoma duttale; inizio quindi una chemioterapia neoadiuvante, ma ad una TC di follow-up, nel novembre 2013, si evidenziava una recidiva perianastomotica.

In marzo 2014 ricoverammo il paziente per ittero e tentammo un drenaggio trans epatico eco-endo guidato.

Non riuscimmo ad identificare l’anastomosi bilio-digestiva stenotica e decidemmo di dilatare la gastro-epatica con un dilatatore da 6Fr e successivamente con un cistogastrostomo da 6 Fr su filo, per posizionare quindi uno stent metallico auto espandibile  parzialmente ricoperto (Taewoong Niti-S, GIOBOR diametro 10 mm, lunghezza  8 cm. Figura 3, A).

Dopo un mese il paziente fu nuovamente ricoverato per ittero e febbre; al controllo endoscopico lo stent appariva migrato prossimalmente all’interno della fistola, che era ancora parzialmente pervia drenava a intermittenza minime quantità di pus (Figura 3, B).

Risultò facile posizionare uno stent metallico di 10mm, 8 cm a cavallo dello stent migrato e della fistola (Figura 3, C).

Il quadro clinico si risolse rapidamente ed il giorno successivo il paziente fu dimesso.

I nostri pazienti, affetti da neoplasia pancreatica, hanno avuto una sopravvivenza relativamente lunga, richiedendo così un efficace palliazione dell’ostruzione biliare e duodenale.

Nel paziente n.1 nonostante fossimo riusciti a posizionare uno stent espandibile trans-papillare, posizionammo anche uno stent di plastica a protezione della fistola epato-gastrica; questo approccio era suggerito nei primi casi di drenaggio EUS-guidato anterogrado trans-papillare. [7] All’inizio del 2012 Shah et al [8] hanno pubblicato la prima casistica di pazienti sottoposti a drenaggio biliare eus-guidato anterogrado con stent metallici autoespandibili; in questa esperienza, la fistola bilio-digestiva veniva dilatata senza l’ausilio della cauterizzazione fino a permettere il posizionamento anterogrado dello stent; al termine della procedura il filo guida era rimosso e la fistola era lasciata libera di cicatrizzare. In effetti nelle esperienze pubblicate,  l’incidenza di spandimenti biliari dopo drenaggio anterogrado trans-papillare è bassa; probabilmente perché la pressione nei dotti biliari è ridotta dopo il drenaggio a valle. Tuttavia il numero di pazienti trattati è ancora limitato e mancano studi comparativi che confermino l’inutilità del posizionamento di una protesi a tutela della fistola in caso di posizionamento anterogrado di una protesi più a valle.

Gli stent Cook Zilver 635, per il diametro dell’introduttore (6 Fr) e la loro flessibilità appaiono interessanti, quando si intenda eseguire un drenaggio EUS-guidato con posizionamento anterogrado di una protesi transpapillare.
Nel nostro paziente n. 3 abbiamo posizionato uno stent metallici auto espandibile, appositamente disegnato per il drenaggio biliare.

In questo stent la metà prossimale non ricoperta si ancora all’interno della via biliare; la metà ricoperta si posiziona a cavallo della fistola per evitare spandimenti biliari ed è fornita di estremità svasata che dovrebbe ridurre il rischio di migrazione prossimale. E’ verosimile che la migrazione dello stent nel paziente numero 3 sia stata favorita dall’utilizzo della cauterizzazione per la creazione della fistola, ma il verificarsi di migrazione, anche con questo tipo di stent era già stata riportata in letteratura. [9] Si può ritenere che gli stent attualmente disponibili per drenaggio biliare EUS-guidato abbiano purtroppo una limitata capacità di tenere uniti il dotto biliare e il tratto digerente fino a maturazione della fistola. Un suggerimento empirico può essere quello di far fuoriuscire nel lume digestivo una porzione più lunga di stent (1,5-2 cm). In una review molto interessante, dedicata agli aspetti pratici della tecnica, Itoi et al. [5] osservarono che la distanza tra il sito della puntura sulla parete gastrica e il fegato, può modificarsi in conseguenza delle variazioni di decubito del paziente e della quantità di gas, di fluidi e di cibo contenuta nello stomaco. Fabbri et al. non osservarono alcuna migrazione dello stent in una casistica di 9 pazienti sottoposti a coledoco-duodenostomia, in cui era posizionata una protesi in nitinol parzialmente ricoperta, dopo ampliamento della fistola con ago da precut. [10] Recentemente è stato riportato in letteratura un singolo paziente, in cui uno stent inizialmente proposto per il drenaggio delle pseudocisti, era stato utilizzato per eseguire una coledoco-duodenostomia; sembra improbabile che uno stent di questo tipo possa essere utilizzato per i drenaggi trans-epatici. [11] Comunque riteniamo che gli stent attualmente disponibili siano ancora sub ottimali e siamo in attesa di ulteriori miglioramenti tecnici. Inoltre, per quelle che sono le nostre conoscenze non sono ancora disponibili studi comparativi tra diversi tipi di stent nelle diverse varianti di drenaggio biliare ecoendo-guidato. Alcuni autori per dilatare la fistola preferiscono la dilatazione meccanica con dilatatori di calibro crescente o con pallone, piuttosto che le tecniche con cauterizzazione; l’uso della cauterizzazione può essere percepito come più rischioso, ma anche in questo caso gli studi comparativi sono scarsi. [12]

Nel paziente n. 2, è stato osservato un elevato numero di episodi di colangite dopo il posizionamento dello stent. Abbiamo ipotizzato che la posizione dello stent nel bulbo duodenale, sullo stesso asse del piloro e immediatamente a monte di una stenosi, potrebbe aver favorito il passaggio del cibo all’interno dello stent stesso, ostruendolo, e causando le conseguenti colangiti. Tuttavia i dati di follow-up a lungo termine sono scarsi e non vi è alcuna prova di un maggior rischio di colangiti al drenaggio trans duodenale rispetto a quello transgastrico.
In conclusione la discussione dei nostri casi ha evidenziato la necessità di ulteriori studi incentrati su questioni tecniche inerenti il drenaggio EUS-guidato, nonché sui risultati a lungo termine di questo tipo di manovra. In particolare sono molto attesi studi comparativi tra l’uso di diverse varianti tecniche e diversi accessori.

Bibliografia
1. Kumta NA, Kedia P, Kahaleh M. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: an update. Curr Treat Options Gastroenterol. 2014 Jun;12:154-68.
2. Takada J, Carmo AM, Artifon EL. EUS-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in patients with failed ERCP. J Interv Gastroenterol. 2013 Jul;3:76-81.
3. Kedia P, Gaidhane M, Kahaleh M. Endoscopic Guided Biliary Drainage: How Can We Achieve Efficient Biliary Drainage? Clin Endosc. 201;46:543-51.
4. Khashab MA, Dewitt J. EUS-guided biliary drainage: is it ready for prime time? Yes! Gastrointest Endosc. 2013 Jul;78(1):102-5.
5. Itoi T, Isayama H, Sofuni A, et al. Stent selection and tips on placement technique of EUS-guided biliary drainage: transduodenal and transgastric stenting. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18:664–72.
6. Püspök A, Lomoschitz F, Dejaco C, et al. Endoscopic ultrasound guided therapy of benign and malignant biliary obstruction: a case series. Am J Gastroenterol 2005;100:1743-47.
7. Michel Kahaleh, Everson LA Artifon, Manuel Perez-Miranda, et al. Endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: Summary of consortium meeting, May 7th, 2011, Chicago. World J Gastroenterol 2013; 19: 1372-1379.
8. Shah JN, Marson F, Weilert F, at al. Single-operator, single-session EUS-guided anterograde cholangiopancreatography in failed ERCP or inaccessible papilla. Gastrointest Endosc. 2012;75:56-64.
9. Pesenti C, Bories E, Caillot F, et al. Hepaticojejunal gastric anastomoses by échoendoscopies: use of prostheses GIOBOR (Tae Wong ®) partially covered. Endoscopy 2012;44: A005808fr.
10. Fabbri C, Luigiano C, Fuccio L, et al. EUS-guided biliary drainage with placement of a new partially covered biliary stent for palliation of malignant biliary obstruction: a case series. Endoscopy. 2011;43:438-41.
11. Itoi T, Binmoeller KF. EUS-guided choledochoduodenostomy by using a biflanged lumen-apposing metal stent. Gastrointest Endosc. 2014;79:715.
12. Park do H, Jang JW, Lee SS, et al. EUS-guided biliary drainage with transluminal stenting after failed ERCP: predictors of adverse events and long-term results. Gastrointest Endosc. 201;74:1276-84.

Legenda delle Figure
Figura 1. Paziente n. 1. A) Le vie biliari dilatate con lo stent trans-papillare già posizionato. B) Al termine della procedura lo stent in plastica si può distinguere con difficoltà nella figura (freccia). C) Un anno dopo lo stent di plastica è impigliato nella protesi duodenale. D) Fu posizionato un secondo stent duodenale.

Figura 2. Paziente n. 2. A) Il coledoco era dilatato e fu facile pungerlo dal bulbo duodenale. B) Lo stent posizionato al termine della procedura. C) Ad uno dei numerosi episodi di colangite, lo stent era chiaramente ostruito da fango biliare e residui alimentari; da notare che l’asse dell’estremità della protesi corrisponde a quello del piloro. D) Fu utilizzato un pallone per estrazione di calcoli, per ripulire la protesi dal materiale occludente: non si osservava né stenosi, né ingrowth.

Figura 3. Paziente n. 3. A) Un ramo biliare intraepatico fu punto dal corpo gastrico. B) Al termine della procedura lo stent protrudeva per 1-2 cm dalla parete gastrica. C) La fistola epatico-gastrica era ancora aperta dopo la migrazione prossimale dello stent. D) Fu inserito un secondo stent a cavallo della fistola.