10
Dicembre
2013

Insegnamento ed apprendimento dell’ecoendoscopia

dottor Leonardo De Luca Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale dei Pellegrini ASL Napoli 1

Insegnamento ed apprendimento dell’ecoendoscopia

L’ecoendoscopia (EUS) è attualmente considerata la più difficoltosa di tutte le tecniche diagnostiche in endoscopia digestiva. L’apprendimento dell’EUS è rivolto, soprattutto, a medici con ampia esperienza in endoscopia e che abbiano conoscenza dei principi basilari dell’ecografia.
L’esperienza endoscopica è indispensabile per potersi ben orientare durante l’esplorazione dei visceri e per poter effettuare tutte le manovre necessarie senza causare danni. Altrettanto indispensabile è avere delle conoscenze di base ecografiche per la valutazione con ultrasuoni delle strutture anatomiche e delle lesioni.

L’EUS è una metodica relativamente giovane. Gli ampi utilizzi nella pratica clinica diagnostica ed operativa del pancreas, delle vie biliari, del mediastino, della pelvi e della parete dei visceri esplorabili, ne rendono complesso l’apprendimento.

La metodica si avvale di tre tipi di strumenti: ecoendoscopi a scansione radiale sia meccanica sia elettronica con scansioni perpendicolari all’asse dell’ecoendoscopio; strumenti a scansione lineare, con sonda ecografica settoriale parallela all’asse dell’ecoendoscopio, in grado di seguire il percorso di aghi ed altri accessori nel campo ecografico; minisonde che vengono introdotte nel canale operativo dei comuni endoscopi per valutare lesioni di parete o per attraversare stenosi o fare scansioni ecografiche direttamente nei dotti biliare e pancreatico.  

L’utilità clinica dell’EUS è direttamente proporzionale alla pratica, all’abilità e all’esperienza dell’ecoendoscopista. Per ottenere un’adeguata competenza in tutti i campi dell’EUS, l’ASGE raccomanda un minimo di 150 esami effettuaticon un supervisore, di cui 75 eseguiti su pazienti con malattie epatobiliari e 50 agoaspirati (FNA). Numerosi studi hanno confermato l’importanza della curva di apprendimento nel miglioramento dell’accuratezza diagnostica dell’EUS. La curva è considerata sovrapponibile a quella dell’ERCP: in un periodo di 8 anni, l’accuratezza della stadiazione EUS del carcinoma esofageo è significativamente migliorata per la stadiazione T (dal 64% al 90%), mentre non vi è stato un miglioramento per la stadiazione N, cosa peraltro spiegabile perché per i linfonodi il problema è intrinseco ai limiti della sola morfologia e meno legato a fattori di abilità ed esperienza tecnica. L’accuratezza diagnostica del FNA delle masse pancreatiche è influenzata sia dalla pratica clinica che da un adeguato training formativo; infatti, dopo due mesi di training formativo l’accuratezza del FNA nelle patologie pancreatico-biliari passa dal 33 al 91%.

Per quanto riguarda l’apprendimento della metodica, in Italia sono stati attivati alcuni master universitari di secondo livello con lezioni teorico-pratiche,miranti al perfezionamento dell’EUS. Un corso nazionale di ecoendoscopia aperto anche agli infermieri dedicati alla metodica è stato svolto dalla SIED e dall’IEC nel 2008. Inoltre vi sono vari centri che accettano la frequenza di medici e/o infermieri osservatori per brevi periodi (1-4 settimane).

            In occasione del II congresso europeo EGEUS, tenutosi a Torino nel settembre 2007, presieduto dal dr. De Angelis, fu formulato un questionario sulla formazione ed attività lavorativa dell’ecoendoscopista, cui hanno risposto 60 medici provenienti da tutta Italia. Il 96% di loro eseguiva anche procedure operative endoscopiche, il 54% eseguiva ERCP ed il 50% ecografie transaddominali. La strumentazione più utilizzata, secondo il questionario succitato, è stata l’ecoendoscopio radiale (81%) seguito dal lineare (76%) e dalle minisonde (43%). Tra i medici che hanno risposto al questionario il 75% (45/60) eseguiva agoaspirati e, di questi, il 62% effettua meno di 5 FNA al mese. In Italia, il 93% degli ecoendoscopisti lavora in Ospedale e solo il 7% presso le Università.

Sebbene l’apprendimento e la formazione in campo ecoendoscopico siano ancora oggetto di dibattito, è stata confermata l’utilità di un periodo formativo di almeno 6 mesi in un centro dedicato che esegua almeno 300 procedure ecoendoscopiche l’anno. Il miglioramento dell’apprendimento richiede insegnamenti teorici e pratici, con l’osservazione dal vivo e la partecipazione attiva in procedure sull’uomo con un supervisore esperto. L’apprendimento può iniziare con modelli di simulazione dal vivo su suini o simulazioni al computer come avviene in altri paesi europei.

L’impatto sulla pratica clinica dell’EUS nell’immediato futuro dipende da alcune questioni non ancora risolte: nelle scuole di specializzazione non è previsto l’apprendimento dell’EUS; in Italia come negli Usa, in Giappone ed in molti paesi europei non esiste un corso di formazione di ecoendoscopia. In Francia, invece, è stato istituito dal club francese di EUS un programma ufficiale di formazione della durata di 2 anni dove 20 endoscopisti frequentano un corso teorico di 4 settimane e 20 sessioni pratiche di EUS, ciascuna della durata di un giorno.

Il 76% dei rispondenti al questionario riferiscono di aver appreso la metodica osservando colleghi più esperti o in modo autodidattico, mentre il 42% di aver seguito un corso di formazione, ed il 26% aveva ricevuto il training formativo durante la specializzazione. Il materiale più utilizzato per l’apprendimento erano stati: libri su EUS (98%), CD-ROM (87%), congressi e meetings (80%); corsi dal vivo (70%).

In passato l’apprendimento dell’EUS si basava soprattutto sull’autoapprendimento e sul miglioramento dai propri errori. Oggi dopo oltre 20 anni dalla nascita dell’EUS, l’apprendimento deve avvenire sotto la supervisione di esperti e secondo le linee guida delle società scientifiche internazionali.

La competenza acquisita va poi mantenuta con un adeguato numero di esami, secondo una recente casistica devono essere effettuati 200/250 esami per anno. Quindi, l’EUS deve essere diffusa in centri di endoscopia con un bacino d’utenza di almeno 350.000-400.000 abitanti.

Bibliography

  1. De Luca L, Bianchi M, Castellani D, Cannizzaro R, Fusaroli P, Napolitano V, Bonanno G, Bocus P, Togliani T, Fabbri C, De Angelis CG. Italian Survey of Endoscopic Ultrasound. Dig Liver Dis 2009; 41:S151.
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  6. Schlick T, Heintz A, Junginger T. The examiner’s learning effect and its influence on the quality of endoscopic ultrasonography in carcinoma of the esophagus and gastric cardia. Surg Endosc 1999;13:894-8.
  7. Harewood GC, Wiersema LM, Halling AC et al. Influence of EUS training and pathology interpretation on accuracy of EUS-guided fine needle aspiration of pancreatic masses. Gastrointest Endosc 2002;55:669-73.

 

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Autore Dott. Leonardo De Luca Categoria: Update Pills

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Dott. Leonardo De Luca

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80134 Napoli

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