Le complicanze in ecoendoscopia

Affrontare il tema delle complicanze in Ecoendoscopia è nell’ultimo decennio divenuto di straordinaria importanza poiché si dispone di molteplici strumenti il cui utilizzo viene a differenziarsi in funzione dell’indicazione alla procedura stessa. Va da sé che il rischio ed tipo di complicanza andranno stratificati in funzione del tipo di procedura ecoendoscopica che prenderemo in esame (1).
Nel tentativo di stilare una classificazione delle complicanze dovremo pertanto considerare:

Il tipo di esame potendo essere sia procedura diagnostica di base associata o meno  a prelievo citologico e/o istologico sia una procedura di tipo operativo

• Il tipo di complicanza: le più rappresentative sono la perforazione, l’emorragia, l’infezione, la pancreatite, il seeding.
• La gravità: lieve, moderata e grave
• L’insorgenza: precoce e tardiva
  
  Ecoendoscopia Diagnostica

L’ecoendoscopia  è considerata una tecnica sicura e minimamente invasiva. Tuttavia gli ecoendoscopi, siano essi radiali piuttosto che lineari, condividono alcune caratteristiche strutturali che li rendono meno maneggevoli rispetto ai classici endoscopi e quindi forieri di maggiori possibilità di complicanze, quali:
•    Visione obliqua con conseguente intubazione sotto visione parziale
•    Estremità distali rigide e poco conformanti per la presenza del trasduttore ecografico

La perforazione

La complicanza più temibile dell’EUS è senza dubbio la perforazione. I fattori di rischio sono essenzialmente: la limitata esperienza dell’operatore, la difficoltà ad una precedente intubazione endoscopica, l’età avanzata del paziente, i ripetuti tentativi di superamento dell’esofago cervicale ed infine alla presenza di una stenosi esofagea.

Con operatori esperti il rischio di perforazione è pari a quello di una EGDS standard (0.03%) con una mortalità dello 0,02% (2). L’evento “perforazione “ è per lo più di appannaggio dell’esofago cervicale. Non sono riportate differenze tra l’impiego di strumenti radiali e lineari. La presenza di neoplasia esofagea e di stenosi sono fattori di rischio indipendenti per la perforazione poiché una corretta stadiazione prevede necessariamente il superamento della lesione e la necessità di sottoporre il paziente a dilatazione comporta un rischio di perforazione dello 0%-24% (3). Tuttavia in alcuni lavori sono state descritte dilatazioni non superiori ai 16 mm senza perforazioni (4). Sporadicamente sono state riportate anche perforazioni del duodeno (5), ma più recentemente, con l’avvento degli strumenti elettronici di ultima generazione, che hanno riacquisito un puntale più rigido e spesso sono state segnalate con una certa frequenza (comunicazioni personali) alcune perforazioni duodenali, che valgono una parola di cautela per l’intubazione duodenale con questo tipo di strumenti.

Il rischio infettivo

Il rischio infettivo in corso di EUS senza FNA è assimilabile a quello dell’endoscopia convenzionale riportato in studi di prima linea pari allo 0% - 8% (6).

Ecoendoscopia con FNA

Cercheremo di sottolineare le complicanze più diffuse e maggiormente descritte tenendo debito conto che sono commercializzati diversi aghi per FNA, di diverso calibro. Merita un particolare accenno l’ago Tru-cut, che, per le sue particolarità tecniche, dovrebbe essere impiegato da chi possiede una esperienza consolidata nell’esecuzione dell’EUS-FNA. Così facendo, i rischi intrinseci all’impiego di tale device, sono sovraponnibili a quelli dell’EUS-FNA.

Emorragia

Le emorragie in corso di EUS-FNA possono essere classificate in intraluminali ed extraluminali. Le emorragie di tipo intraluminale, riportate in letteratura con una incidenza del 4% (7), sono di scarsa entità e nella stragrande maggioranza dei casi autolimitantesi. Le emorragie di tipo extraluminale dipendono dal tipo di lesione e dalla sede anatomica in virtù di ovvie differenze di rapporti vascolari; l’incidenza di questa complicanza è riportata intorno all’ 1,3% (8). L’emorragia extraluminale è la più temibile visto che non può essere monitorata e trattata attraverso la visione endoscopica diretta. L’emorragia delle lesioni solide è nella casistiche riportate da studi prospettici intorno all’1% (9); mentre il rischio emorragico per le lesioni di tipo cistico si aggira intorno al 4%, con sanguinamenti prevalentemente intravistici, di lieve entità ed autolimitantesi (1-10). L’uso del Doppler ed il monitoraggio della lesione al termine di ogni passaggio consentono di valutare prima della procedura i fattori di rischio anatomici e di identificare precocemente l’eventuale genesi di un fenomeno emorragico. Per quanto descritto i pazienti in terapia antiaggregante o anticoagulante debbono essere gestiti considerando la procedura come ad alto rischio.

Pancreatite acuta

Il rischio di pancreatite acuta è compreso fra lo 0.4% ed il 2% (11-12), si tratta generalmente di eventi di entità lieve gestitibili con terapia medica; sono inoltre descritte iperamilasemie asintomatiche post-procedurali. Il numero di passaggi, l’attraversamento del dotto di wirsung, il passaggio dell’ago attraverso ampie porzioni di parenchima sano e un recente episodio di una pancreatite acuta (entro 8 settimane) sono considerati i fattori di rischio maggiori per l’insorgenza di questa complicanza.

Infezioni

Gli episodi sia di batteriemia asintomatica (2-4%) che febbrili (0.4-1%) riportati sono rari e sovrapponibili a quelli dell’endoscopia convenzionale (13). Il rischio di complicanze infettive clinicamente rilevanti (sia batteriche che fungine) risulta molto elevato per le cisti mediastiniche (14); pertanto in considerazione del rischio di mediastinite occorre una attentissima valutazione della corretta indicazione nell’esecuzione di tale procedura.

Complicanze infettive sono inoltre riportate in corso di EUS-FNA di lesioni cistiche del pancreas, di linfonodi peri-rettali e nei pazienti immunodepressi; pertanto in tutte queste condizioni è raccomandata l’esecuzione di una adeguata profilassi antibiotica (15).

Seeding

Il rischio di seeding secondario all’EUS-FNA, riportato in casistiche di lesioni neoplastiche del pancreas, è intorno al 2% (16). In considerazione del fatto che la distanza tra la parete del lume e la lesione targhet è limitata e che, nella stragrande maggioranza dei casi, il passaggio dell’ago interessa strutture anatomiche destinate a resezione durante il tempo chirurgico, tale rischio appare minimizzato.

Peritonite biliare

Sono stati riportati rari casi di peritonite in corso di EUS-FNA di masse solide del pancreas (17); tuttavia di recente piccole serie di paziente con sospetto di neoplasia della colecisti sono stati sottoposti ad FNA di conferma senza che siano state registrate complicanze maggiori (18).

Ecoendoscopia terapeutica

Negli ultimi anni l’EUS sta acquistando un ruolo importante nel trattamento di alcune condizioni patologiche come:

1. la terapia antalgica delle neoplasie del pancreas e delle pancreatiti croniche attraverso il blocco o la neurolisi del plesso celiaco
2. il drenaggio delle vie biliari in pazienti con ittero ostruttivo con fallimento dell’ERCP
3. il drenaggio delle pseudocisti pancreatiche e delle raccolte asessuali perirettali.

infine recentemente sono stati riportati trattamenti di alcoolizzazione di tumori neuroendocrini del pancreas (19).

Blocco e neurolisi del plesso celiaco

Le complicanze riportate a seguito di questa tecnica antalgica sono: diarrea transitoria (4-15%), ipotensione ortostatica (1%), transitorio incremento del dolore (9%); infine è riportata l’insorgenza di raccolte asessuali (20); pertanto sono fortemente raccomandate una adeguata antibiotico profilassi ed una adeguata idratazione pre e post-procedura.

Drenaggio biliare EUS-guidato e drenaggio pseudocisti
Il drenaggio EUS-guidato delle pseudocisti pancreatiche è una tecnica che pur essendo di acquisizione relativamente recente risulta ad oggi la metodica di trattamento più sicura ed efficace. Sono riportate in letteratura serie di pazienti trattati con drenaggio biliare EUS-guidato in caso di fallimento dell’ERCP. L’ecoendoscopica operativa mostra una percentuale di successo sia tecnico che clinico elevata. Tuttavia il tasso di complicanze riportato non è trascurabile, variando dal 5% al 27%. La motivazione risiede sia nella complessità tecnica intrinseca alla metodica e sia perché proposta ed attuata in pazienti ad elevata comorbidità. I tipi di complicanze sono: laghi biliari, pneumo-peritoneo, emorragia, colangite, pancreatite acuta. Da quanto al momento disponibile in letteratura sembra che il rischio di complicanze sia operatore indipendente, tuttavia questo apparentemente strano riscontro è probabilmente spiegabile con il fatto che simili procedure interventistiche complesse sono effettuata solo in centri ad alto volume da operatori particolarmente esperti.

BIBLIOGRAFIA

1)    Shah JN, Muthusamy VR. Minimizing complications of endoscopic ultrasound and EUS-guided fine needle aspiration. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2007 Jan;17(1):129-43. Review
2)    Das A., Sivak M.V., Chak A., Cervical esophageal perforation during EUS: a national survey, Gastrointest Endosc, Volume: 53, (2001), pp. 599—602
3)    Kallimanis G., Gupta P., al-Kawas F., Tio L., Benjamin S., Bertagnolli M., et al. Endoscopic ultrasound for staging esophageal cancer, with or without dilation, is clinically important and safe, Gastrointest Endosc, Volume: 41, (1995), pp. 540—546
4)    Wallace M.B., Hawes R.H., Sahai A.V., Van Velse A., Hoffman B.J., Dilation of malignant esophageal stenosis to allow EUS guided fine-needle aspiration: safety and effect on patient management, Gastrointest Endosc, Volume: 51, (2000), pp. 309—313
5)    Raut C.P., Grau A.M., Staerkel G.A., Kaw M., Tamm E.P., Wolff R.A., et al. Diagnostic accuracy of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with presumed pancreatic cancer, J Gastrointest Surg, Volume: 7, (2003), pp. 118--126 discussion 127-8
6)    Baltch A.L., Buhac I., Agrawal A., O'Connor P., Bram M., Malatino E., Bacteremia after upper gastrointestinal endoscopy, Arch Intern Med, Volume: 137, (1977), pp. 594—597
7)    Voss M., Hammel P., Molas G., Palazzo L., Dancour A., O'Toole D., et al. Value of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of solid pancreatic masses, Gut, Volume: 46, (2000), pp. 244—249
8)    Affi A., Vazquez-Sequeiros E., Norton I.D., Clain J.E., Wiersema M.J., Acute extraluminal hemorrhage associated with EUS-guided fine needle aspiration: frequency and clinical significance, Gastrointest Endosc, Volume: 53, (2001), pp. 221—225
9)    Voss M, Hammel P, Molas G, Palazzo L, Dancour A, O'Toole D, Terris B, Degott C, Bernades P, Ruszniewski P. Value of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of solid pancreatic masses. Gut. 2000 Feb;46(2):244-9.
10)    Varadarajulu S, Eloubeidi MA. Frequency and significance of acute intracystic hemorrhage during EUS-FNA of cystic lesions of the pancreas. Gastrointest Endosc. 2004 Oct;60(4):631-5.
11)    Williams D.B., Sahai A.V., Aabakken L., Penman I.D., van Velse A., Webb J., et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large single centre experience, Gut, Volume: 44, (1999), pp. 720—726
12)    Gress F., Michael H., Gelrud D., Patel P., Gottlieb K., Singh F., et al. EUS-guided fine-needle aspiration of the pancreas: evaluation of pancreatitis as a complication, Gastrointest Endosc, Volume: 56, (2002), pp. 864—867
13)    Chang K.J., Nguyen P., Erickson R.A., Durbin T.E., Katz K.D., The clinical utility of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the diagnosis and staging of pancreatic carcinoma, Gastrointest Endosc, Volume: 45, (1997), pp. 387—393
14)    Wildi S.M., Hoda R.S., Fickling W., Schmulewitz N., Varadarajulu S., Roberts S.S., et al. Diagnosis of benign cysts of the mediastinum: the role and risks of EUS and FNA, Gastrointest Endosc, Volume: 58, (2003), pp. 362—368
15)    ASGE guideline: complications of EUS, Gastrointest Endosc, Volume: 61, (2005), pp. 8—12
16)    Micames C, Jowell PS, White R, Paulson E, Nelson R, Morse M, Hurwitz H, Pappas T, Tyler D, McGrath K. Low frequency of peritoneal carcinmatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs percutaneous FNA. Gastrointest Endosc. 2003 Nov;58(5):690-5.
17)    Chen H.Y., Lee C.H., Hsieh C.H., Bile peritonitis after EUS-guided fine-needle aspiration, Gastrointest Endosc, Volume: 56, (2002), pp. 594—596
18)    Jacobson B.C., Pitman M.B., Brugge W.R., EUS-guided fine needle aspiration for the diagnosis of gallbladder masses, Gastrointest Endosc, Volume: 57, (2003), pp. 251—254
19)    Christian Ju¨rgensen, MD, Detlef Schuppan, MD, PhD, Frank Neser, MD, Jan Ernstberger, MD, Ulrich Junghans, MD, Ulrich Sto¨lzel, MD, EUS-guided alcohol ablation of insulinoma, Gastrointest Endosc, Volume: 63, (2006), pp. 1059—1062
20)    Hoffman B.J., EUS-guided celiac plexus block/neurolysis, Gastrointest Endosc, Volume: 56, Issue: Suppl (2002), pp. S26--S28