Ruolo dell’ecoendoscopia nella stadiazione del cancro gastrico
Così com’è importante per decidere, quando il paziente non ha più possibilità giovarsi di un intervento chirurgico inutile con rischi inaccettabili per il paziente e costi non sostenibili per la collettività .
L’endoscopia gioca un ruolo importante nella stadiazione, in particolare con la localizzazione della neoplasia.
Infatti, la corretta localizzazione della neoplasia permette di programmare il tipo di trattamento chirurgico. Inoltre l’adeguata definizione del tipo di neoplasia esofagogastrica come descritto da Siewert [1] permette di allocare il tipo di neoplasie alla terapia multimodale del ca esofageo o gastrico. La classificazione proposta da Borrmann nel 1926 [2] appare ancora oggi valida, in particolare la definizione dello stadio 4 (scirro) è un fattore predittivo indipendente della sopravvivenza dei pazienti [3].
Le caratteristiche descritte sopra (definizione stadio 4 di Borrmann, localizzazione ed estensione delle neoplasie nella parete gastrica e in esofago), sono certamente meglio definibili dall’ecoendoscopia (EUS), per la capacità di valutare le parete e certe strutture adiacenti come i pilastri diaframmatici. L’EUS inoltre, per la possibilità di scomporre la parete in strati corrispondenti a quelli istologici, e per la facilità di visualizzazione i linfonodi, è un metodica eccellente per la stadiazione locoregionale in particolare T ed N [4-5].
Già all’inizio degli anni ’90 i lavori comparativi con la TC dimostravano la superiorità dell’EUS nella stadiazione locoregionale (T ed N) mentre evidenziavano la insufficiente accuratezza rispetto alla TC nella valutazione delle localizzazioni a distanza. Pertanto in quegli anni gli autori concludevano affermando che le metodiche erano complementari per una adeguata stadiazione peoperatoria [6-7].
Sebbene i continui miglioramenti tecnologici e le progettazioni di nuove TC multistrato e delle nuove risonanze magnetiche abbiano permesso di recuperare molto del terreno perduto nella valutazione del T e dell’N [8] una serie di revisioni sistematiche recenti con studi di metanalisi hanno dimostrato come la capacità di studiare accuratamente la parete rispetto alla TC o RMN si traduca in una elevata accuratezza nella corretta valutazione delle lesioni T1.
In particolare la sensibilità nel discriminare lo stadio T1 rispetto a stadi più avanzati è pari all’87% quando vengono utilizzate sonde ad elevata frequenza (>15MHz) con risoluzione maggiore per gli strati superficiali [9]. Sebbene gli studi di metanalisi siano difficili in questo campo dove vi è notevole eterogeneità nei risultati dovuta all’utilizzo di diversi strumenti e della diversa esperienza dei centri [9], una recente revisione sistematica ha dimostrato come l’EUS sia notevolmente accurata nella definizione dello stadio T1 e T4. Ciò è particolarmente importante in quanto l’EUS è proprio in grado di discriminare i pazienti che possano giovarsi di un trattamento resettivo endoscopico e quelli in cui l’intervento chirurgico abbia scarsa possibilità di cura.
Le probabilità che la stadiazione in questi due casi sia corretta è di circa 600 volte (odds) superiore rispetto ai soggetti non sottoposti ad EUS [10].
L’accuratezza della definizione dei linfonodi metastatici da parte dell’Eus è inferiore rispetto alla capacità di definire correttamente lo stadio T [11]. Più recentemente è stato dimostrato come la sola valutazione delle immagini EUS dei linfonodi non è superiore alle immagini ottenute con le TC multistrato e le nuove RMN [12]. Tuttavia l’EUS può dare qualcosa in più delle metodiche d’immagine grazie alla possibilità di effettuare un prelievo con agoaspirato o agobiopsia mirata sui linfonodi sospetti [13-14]. L’EUS inoltre è in grado di definire meglio della TC le forme inoperabili dovute alle localizzazioni peritoneali, sia per la migliore visualizzazione sia per la possibilità di effettuare dei prelievi mirati per la raccolta e l’analisi di piccole falde di liquido peritoneale [15-16]. Sino a poco tempo fa l’EUS era considerata inferiore alla laparoscopia diagnostica, per la supposta migliore capacità di definire le metastasi peritoneali. Un recente studio comparativo non ha mostrato particolari differenze in questo senso, risultando inoltre l’EUS unico fattore indipendente significativamente associato alla diagnosi di metastasi peritoneali [18].
In ogni caso l’EUS si è dimostrata utile nel selezionare i pazienti che andrebbero sottoposti a laparoscopia diagnostica, infatti, i pazienti con stadiazione EUS T1-T2, N0 hanno un rischio di metastasi peritoneali del 4% rispetto al rischio del 25% nei pazienti stadiati come T3-T4,N+, indicando come la laparoscopia potrebbe essere risparmiata ai soggetti con stadiazione EUS sino a T2, N0 (valore predittivo negativo di M1: 96%) [19].
Tutte queste considerazioni hanno recentemente permesso all’EUS, sebbene con un certo ritardo rispetto alla pratica clinica, di entrare a pieno titolo tra le metodiche da utilizzare nella stadiazione preoperatoria nei pazienti con cancro gastrico [17].
L’elevata accuratezza dell’EUS nel selezionare le neoplasie (T1) che possono essere rimosse mediante trattamento endoscopico (EMR ed ESD), non corrisponde ad altrettanta capacità nel definire l’infiltrazione della sottomucosa (T1sm) anche con le sonde ad elevata frequenza [20-21]. Questo è tuttavia un punto cruciale in quanto le metastasi linfonodali sono trascurabili nel caso di localizzazione mucosa, mentre superano il 20% in caso d’interessamento della sottomucosa [22].
Pertanto nelle forme precoci di cancro gastrico, l’endoscopia operativa mediante EMR ed ESD, non ha solo un ruolo terapeutico ma anche di stadiazione, grazie alla possibilità di ottenere un pezzo anatomico da analizzare istologicamente che permette di valutare il grado d’infiltrazione della sottomucosa, e quindi decidere, se il trattamento sarà stato definitivo o se sarà necessaria la resezione chirurgica [23].
Nonostante gli evidenti vantaggi, l’EUS ha anche dei limiti rilevanti. Innanzi tutto la scarsa diffusione sul territorio; inoltre, sebbene in apparenza molti centri negli ultimi anni in Italia offrano l’EUS, non sempre si dispone di tutto l’armamentario disponibile, al fine di sfruttare al massimo le potenzialità della metodica [24].
Inoltre, è gravata da un importante peso legato all’esperienza dell’operatore, non sempre sufficiente specialmente in centri a basso volume [25]. L’EUS poi, al pari delle altre metodiche d’immagine (TC, RMN) non è sufficientemente accurata nel restaging dopo radio o chemioterapia neoadiuvante per il fatto di non essere in grado di distinguere tra neoplasia e reazione fibrosa-infiammatoria [26-27]. Uno studio randomizzato, sebbene con campione non elevato, ha osservato una maggiore sopravvivenza nei pazienti in cui il downstaging era rilevato mediante EUS rispetto a quelli in cui era rilevato della TC, suggerendo una certa superiorità della valutazione mediante EUS [28].
In conclusione quindi si possono affermare i seguenti punti:
- L’endoscopia ha un ruolo di primo piano nella stadiazione loco-regionale del cancro gastrico.
- L’Ecoendoscopia è la metodica più accurata per la stadiazione locoregionale nel cancro gastrico, deve essere eseguita congiuntamente alle metodiche radiologiche come la TC in quanto è ad esse complementare per una completa e corretta stadiazione preoperatoria.
- L’ecoendoscopia va eseguita prima e seleziona i pazienti da sottoporre a laparoscopia diagnostica.
- L’ecoendoscopia va effettuata prima di eseguire la mucosectomia e la dissezione sottomucosa in quanto identifica meglio di qualsiasi altra metodica i soggetti da sottoporre a tali procedure.
- La mucosectomia e la resezione sottomucosa, vanno effettuate quando vi siano le indicazioni endoscopiche ed ecoendoscopiche ed hanno un importante ruolo di stadiazione in quanto forniscono un pezzo anatomico valutabile istologicamente.
bibliografia
1. Rudiger Siewert J, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg 2000; 232:353.
2. Borrmann R.Geshwulste des Magens und duodenums. In: “Handbuck der Spezieller pathologischen anatomie und istologie”. Henka F., Lubasch O. eds, Berlin J. Springer vol. 4:865; 1926.
3. Ann JY, Kang TH, Choi MG, et al. Borrmann Type IV: An independent prognostic factor for survival in gastric cancer. J Gastrointest Surg 2008 12:1364
4. Saito N, Takeshita K, Habu H, Endo M. The use of endoscopic ultrasound in determining the depth of cancer invasion in patients with gastric cancer. Surg Endosc 1991; 5:14
5. Caletti G, Ferrari A, Brocchi E, Barbara L. Accuracy of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of gastric cancer and lymphoma. Surgery 1993; 113: 14
6. Botet JF, Lightdale CJ, Zauber AG, Gerdes H, Winawer SJ,Urmacher C, Brennan MF. Preoperative staging of gastric cancer: comparison of endoscopic US and dynamic CT. Radiology 1991; 181: 426
7. Ziegler K, Sanft C, Zimmer T, Zeitz M, et al .Comparison of computed tomography, endosonography,and intraoperative assessment in TN staging of gastric carcinoma. Gut 1993; 34: 604
8. Kwee, RM, Kwee, TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25:2107.
9. Kwee, RM, Kwee, TC. The Accuracy of Endoscopic Ultrasonography in Differentiating Mucosal from Deeper Gastric Cancer. Am J Gastroenterol 2008;103:1801
10. Puli SR, Batapati Krishna Reddy J, Bechtold ML et al. How good is endoscopic ultrasound for TNM stagingof gastric cancers? A meta-analysis and systematic review. World J Gastroenterol 2008; 14: 4011
11. Willis S, Truong S, Gribnitz S et al. Endoscopic ultrasonography in the preoperative staging of gastric cancer: accuracy and impact on surgical therapy. Surg Endosc 2000; 14: 951
12. Kwee RM, Kwee TC. Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer. Gastric Cancer. 2009;12:6
13. Vazquez-Sequeiros E, Wiersema MJ, Clain JE et al. Impact of lymph node staging on therapy of esophageal carcinoma. Gastroenterology. 2003;125:1626
14. Chen VK, Eloubeidi MA. Endoscopic Ultrasound-Guided Fine Needle Aspiration is Superior to Lymph Node Echofeatures: A Prospective Evaluation of Mediastinal and Peri-Intestinal Lymphadenopathy. Am J Gastroenterol 2004; 99:628
15. Canto M, Gislason G. Is extraluminal fluid (EFLUID) at endoscopic ultrasonography (EUS) as accurate marker of peritoneal carcinomatosis (PC)?A prospective study. Gastrointest Endosc 1998;47:AB142.
16. Nguyen PT, Chang KJ. EUS in the detection of ascites and EUS-guided paracentesis. Gastrointest Endosc 2001;54:336
17. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™: Gastric Cancer Version 2.2013
18. Lee YT, KWNg E, Hung LCT et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in diagnosing ascites and predicting peritoneal metastases in gastric cancer patients. Gut 2005;54:1541
19. Power GD, Schattner MA, Gerdes H et al. Endoscopic Ultrasound Can Improve the Selection for Laparoscopy in Patients with Localized Gastric Cancer. J Am Coll Surg 2009; 208:173
20. May A, Günter E, Roth F. Accuracy of staging in early oesophageal cancer using high resolution endoscopy and high resolution endosonography: a comparative, prospective, and blinded trial. Gut. 2004; 53: 634.
21. Pech O, Günter E, Ell C. Endosonography of high-grade intra-epithelial neoplasia/early cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23:639.
22. Roviello, F, Rossi, S, Marrelli, D, et al. Number of lymph node metastases and its prognostic significance in early gastric cancer: a multicenter Italian study. J Surg Oncol 2006; 94:275.
23. Conio M, Ponchon t, Blanchi S. Endoscopic Mucosal Resection. Am J Gastroenterol 2006;101:653
24. Eloubeidi MA. Choosing from the expanding EUS armamentarium menu: high-frequency probes, radial or linear endosonography for staging of upper GI malignancy? Gastrointest Endosc. 2006 ;64:503.
25. De Luca L, Bianchi M, Castellani D et al. Italian survey of endoscopic ultrasound. Dig Liv Dis 2009; 41, S151.
26. Ajani JA, Mansfield PF, Lynch PM, et al. Enhanced staging and all chemotherapy preoperatively in patients with potentially resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol. 1999;17:2403.
27. Kelsen D, Karpeh M, Schwartz G, et al. Neoadjuvant therapy of high-risk gastric cancer: a phase II trial of preoperative FAMTX and postoperative intraperitoneal fluorouracilcisplatin plus intravenous fluorouracil. J Clin Oncol. 1996; 14:1818.
28. Park SR, Lee JS, Kim CG et al. Endoscopic ultrasound and computed tomography in restaging and predicting prognosis after neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced gastric cancer. Cancer 2008;112:2368.
