Ruolo della EUS nella diagnosi differenziale delle lesioni epatiche

Le metodiche di imaging del fegato sono spesso una componente essenziale nella stadiazione di malattie neoplastiche a localizzazione primitiva sia intra che extra-addominale. L’impatto sulla prognosi ed il conseguente approccio terapeutico è spesso cruciale in caso di presenza di metastasi epatiche.

Le metodiche per la valutazione della presenza di lesioni epatiche secondarie sono prevalentemente la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto e la risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto; il ruolo della ecografia epatica trans-addominale con mezzo di contrasto (CEUS) è ancora marginale in tale campo.

In eco-endoscopia (EUS) è possibile ottenere una adeguata visualizzazione del lobo epatico sinistro, per via trans-gastrica, e del lobo destro per via trans-duodenale; tuttavia, non appare possibile una visualizzazione adeguata dei segmenti posteriori del lobo destro. Nonostante l’EUS non riesca a visualizzare completamente il parenchima epatico, essa ha la capacità di visualizzare piccole lesioni (< 1 cm) sulle quali le altre metodiche presentano un ridotto potere diagnostico.
La dottoressa Larissa L. Fujii-Lau coinvolgendo esperti eco-endoscopisti provenienti da 14 centri americani ed europei, ha valutato e successivamente validato i criteri eco-endoscopici (B-mode) per differenziare a livello epatico una lesione solida benigna da una maligna, prendendo come riferimento l’istologia ottenuta dall’ago-aspirazione (EUS-FNA)

Gli autori hanno incluso nello studio tutti i pazienti sottoposti presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota,US ad EUS-FNA di una massa epatica solida dal 2000 al 2012.
Le lesioni epatiche sono state considerate maligne, in caso di riscontro di cellule neoplastiche all'esame istologico; venivano invece considerate benigne se non venivano riscontrate cellule neoplastiche durante l’ago-aspirato, se tali lesioni non presentavano incremento dimensionale e numerico alle successive valutazioni di imaging e se il paziente era ancora vivo dopo almeno 24 mesi (quando tali criteri non venivano soddisfatti completamente, la lesione veniva caratterizzata come indeterminata ed esclusa dalla analisi).

Gli autori hanno identificato 336 pazienti (60% di sesso maschile; 96% caucasici) di età media 64 ± 12 anni, sottoposti durante il periodo di studio ad EUS-FNA di lesione solida epatica. La maggior parte (89%) di tali lesioni è stata riscontrata a livello del lobo sinistro. La dimensione mediana era di 9 mm, con un 22.2% di lesioni di dimensioni inferiori ai 5 mm.

Una media di 3.5 passaggi di FNA sono stati effettuati, ottenendo un campione con cellularità adeguata in > 95% dei casi.
Secondo i criteri stabiliti dagli autori, 61 pazienti presentavano una lesione indeterminata (per cellularità non adeguata, per non aver eseguito una seconda metodica di imaging dopo almeno sei mesi o per insufficiente follow-up).
Le immagini EUS erano disponibili in 228 casi: i pazienti con lesioni cistiche (no. 28) sono stati esclusi e pertanto sono stati analizzati i restanti 200 casi.

Delle differenti caratteristiche ecografiche basali (B-Mode) prese in considerazione degli autori, la presenza di lesioni iperecogene (OR 0.10) o lesioni con margini “a carta geografica” (OR 0.11) era correlata a caratteristiche di benignità; la presenza di lesioni non omogenee (OR 3.77), la presenza di incremento dell'enhancement post-acustico (OR 11.96), la distorsione delle strutture adiacenti (OR 6.15), l’ipoecogenicità (OR 1.74) e le dimensioni ≥ 10 mm (OR 2.62) correlavano indipendentemente con la presenza di lesioni epatiche con caratteristiche maligne.
Sulla base della riproducibilità delle caratteristiche identificate, gli autori ha suggerito un punteggio da attribuire ad ogni caratteristica, al fine di sospettare un comportamento maligno.
È interessanti notare che gli autori hanno escluso caratteristiche con alto valore predittivo per malignità che presentavano scarsa riproducibilità tra i diversi operatori (inter-observer agreement).


Gli autori hanno infine suggerito un possibile approccio diagnostico sulla base delle caratteristiche B-mode delle lesioni: in caso di lesioni iperecogene con margini “a carta geografica” e con punteggio < 3, le lesioni possono essere considerate benigne; in caso di le lesioni non si presentino iperecogene e con margini a carta geografica e presentino un punteggio ≥ 3 gli autori suggeriscono una diagnosi di malignità (sensibilità 85%; specificità 82%; valore predittivo positivo 88%). Per tutti i restanti casi, le caratteristiche B-mode non sono sufficienti a giungere ad una conclusione.

Gli autori concludono che l'identificazione di caratteristiche ecoendoscopiche di malignità possa aiutare nella decisione di procedere o meno ad EUS-FNA di tali lesioni, ma sopratutto nello scegliere la lesione adeguata in caso di riscontro di multiple masse epatiche.

Gli autori riconoscono come limite quello di aver condotto lo studio esclusivamente basandosi sulla revisione delle immagini eco-endoscopiche, in assenza di dati clinici del paziente ed informazioni sulla lesione primitiva. Sicuramente la stessa lesione epatica riscontrata in un paziente giovane che viene sottoposto ad EUS per escludere la presenza di litiasi della via biliare principale ed in un paziente con neoplasia pancreatica localmente avanzata andrà interpretata in maniera differente.

Infine, grazie a questo studio, la presenza di criteri di malignità potrà essere considerata una indicazione ad EUS-FNA e potrà aiutare nell'identificare il target dell'FNA in caso di presenza di multiple lesioni.